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Modulo per la Domanda di iscrizione come

Socio ordinario di D'ACCORT

quota di iscrizione: 20 euro

FORMA DI PAGAMENTO :

inviare la quota di iscrizione di 20 euro preferibilmente per mezzo di

A/ Bonifico bancario a

Webmaster: multimedia by Dario Giannessi, logos by Gigi D'Acunto

o per mezzo di

B/ Carta di Credito  quota 35 euro

     American Express      VISA     Master Card     altre………..

Cognome e nome…………………………………………………

Numero

Firma                                             Titolare da

Data di validità __ __  / __ __ __ __ fino al __ __  / __ __ __ __

confermare l'avvenuta iscrizione inviando le notizie richieste sul seguente modulo, correttamente compilato, per e-mail a : infotiscali@c-m-m.info

RICHIESTA DI ISCRIZIONE COME SOCIO DI D'ACCORT

(informazioni richieste solo allo scopo indicato e nel completo rispetto della privacy in accordo alle leggi vigenti)

Dopo aver letto lo Statuto dell'Associazione D'ACCORT di cui condivido le finalità

umanitarie, chiedo di esservi iscritto come Socio Fondatore.

Sig/Sig.ra

Professione

Indirizzo completo (per poter ricevere il Diploma)

Codice Fiscale (per l'invio della ricevuta fiscale, detraibile in quanto Associazione senza scopi di lucro)

Telefono prioritario

E-mail

n° di bonifico bancario

Data

Causale :

__ iscrizione a D'ACCORT

__  contribuzione volontaria a sostegno degli scopi

umanitari dell'Associazione D'ACCORT

Bank : c/c n° I.B.A.N. ES 73-0065-0083-1400-0103-2979 e B.I.C BARCESMM